Reazioni da ipersensibilità agli inibitori di pompa protonica (PPI) – EAACI Position Paper

― 28 Marzo 2024

Sintesi e commento in italiano a cura della Dott.ssa Baoran Yang

Gli inibitori di pompa protonica (PPI) come omeprazolo, pantoprazolo, esomeprazolo, lansoprazolo, rabeprazolo ed il più recente dexlansopreazolo  sono farmaci chimicamente correlati tra loro, hanno in comune un anello formato da 2-piridilmetil- solfinilbenzimidazolo mentre si distinguono per le catene laterali.  La loro funzione  è quella di ridurre la produzione di acido cloridrico a livello gastrico legandosi alla pompa protonica idrogeno-potassio ATP-asi; sono molto utilizzati e ben tollerati ma possono determinare reazioni da ipersensibilità immediata e ritardata.

La maggior parte delle reazioni sono IgE-mediate ed in alcuni casi  queste possono avvenire anche dopo più di 3 ore dall’assunzione, nel caso vengano utilizzate formulazioni a rilascio prolungato  o ci sia un lento metabolismo del farmaco per polimorfismi del citocromo.

La reazioni da ipersensibilità immediata possono essere lievi o severe fino all’anafilassi e questa rappresenta la forma più comune di presentazione clinica.

La diagnosi si basa sulla storia clinica, i  test cutanei ed il test di provocazione orale.

In diversi studi i test cutanei nelle valutazioni reazioni da ipersensibilità immediata presentano una specificità ed un valore predittivo positivo di circa il 100%, mentre risultano più bassi la sensibilità (58-61%) ed il valore predittivo negativo (70-90%). Eseguire i test cutanei entro sei mesi della reazione aumenta la probabilità di trovare una positività ai test.

Le massime concentrazioni non irritanti per skin prick test (SPT) ed intradermoreazioni (ID) sono rispettivamente 40 mg/ml e 4 mg/ml per omeprazolo, esomeprazolo e pantoprazolo, 30 mg/ml e 1.5 mg/ml per lansoprazolo, 20 mg/ml e 2 mg/ml per rabeprazolo

Non dovrebbero essere utilizzare preparazioni orali per effettuare ID per il rischio di falsi positivi. Vista la bassa sensibilità dei test cutanei, se negativi il percorso diagnostico deve essere concluso con un test di provocazione, valutando il rapporto rischio-beneficio per il paziente; è consigliabile prolungare l’osservazione ad almeno  3 ore dalla somministrazione dell’ultima dose poiché molte formulazioni sono a lento rilascio

Non sono disponibili test in vitro commerciali, il test di attivazione dei basofili (BAT) potrebbe essere uno strumento promettente nella valutazione delle reazioni da ipersensibilità immediata.

In caso di necessità sono state riportate in letteratura dei casi in cui è stato utilizzato con successo un protocollo di desensibilizzazione.

Per quanto riguarda la cross-reattività gli studi suggeriscono che in circa il 60%  dei casi c’è reattività crociata con almeno un altro PPI ed in circa il 10% con tutti gli altri PPI

C’è un elevato grado di cross reattività tra omeprazolo, pantoprazolo e esomeprazolo, mentre il grado di cross-reattività è più bassa nei pazienti sensibilizzati a lansoprazolo o rabeprazolo ed i pazienti monosensibilizzati a lansoprazolo o rabeprazolo in genere tollerano gli altri PPI.

Le reazioni ritardate T-cellulo-mediate sono meno frequenti e vanno dall’esantema maculopapulare fino alle reazioni cutanee severe (SCARs). Per quanto riguarda i test cutanei in letteratura vengono riportate delle concentrazioni non irritanti per i patch test; si raccomanda di ridurre i granuli o le compresse in polvere e di diluirli al 30% in petrolato, mentre per quanto riguarda i PPI disponibili in formulazioni iniettabili si raccomanda di diluirli al 10% in petrolato. Il valore predittivo dei SPT ed ID a lettura ritardata non è stato valutato per le reazioni da ipersensibilità ritardata aim PPI

Per quanto riguarda i pattern di cross reattività possiamo distinguere due sottogruppi:  il gruppo dell’omeprazolo che comprende omeprazolo, esomeprazolo e pantoprazolo ed il gruppo del lansoprazolo che comprende lansoprazolo, dexlansoprazoloe  rabeprazolo; i dati sono comunque scarsi per delle raccomandazioni precise ma si suggerisce che in caso di reazioni ritardate si può fare uno switch con un farmaco di un altro gruppo.

La specificità e la sensibilità dei test in vitro (test di trasformazione linfocitaria e test di attivazione linfocitaria) sono basse; in caso di storia dubbia e di patch test negativi, si consiglia di eseguire test di provocazione orale.

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