Dribin TE, Sobolewski B, Campbell RL et al. Anaphylaxis Clinical Care Pathway: Incorporating Intranasal
Epinephrine (Adrenaline), The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice (2026)
Sintesi e commento in italiano a cura del Dott. Giuseppe Pingitore
Il documento rappresenta il primo tentativo internazionale e multidisciplinare di integrare l’adrenalina intranasale (IN) nei percorsi clinici dell’anafilassi, con un focus particolare sulle forme life‑threatening e refrattarie. È un passaggio storico: per la prima volta un dispositivo non iniettabile viene considerato equivalente all’IM nella gestione acuta.
Il testo dell’articolo afferma chiaramente: «I medici possono continuare a somministrare l’adrenalina per via intramuscolare (IM) o intranasale (IN) poiché entrambe le vie sono considerate ugualmente efficaci sulla base dei dati farmacocinetici». Gli autori sottolineano più volte che non esistono RCT che confrontino IM e IN nell’anafilassi reale: la scelta metodologica è quindi pragmatica, cioè quella di assumere equivalenza fino a prova contraria. È una posizione forte, ma necessaria per evitare paralisi decisionale nei contesti di emergenza.
Le implicazioni cliniche di questo assunto sono:
– contare le dosi di epinefrina indipendentemente dalla via,
– non ritardare l’infusione IV,
– evitare escalation “obbligate” verso IM dopo IN.
È un approccio che privilegia la tempestività rispetto alla “purezza” farmacologica.
Il documento introduce una frase destinata a diventare un nuovo mantra clinico: “If there is no response after two, prepare to infuse.”
Questa frase è rivoluzionaria perché: elimina la distinzione tra IM e IN nel conteggio delle dosi, anticipa la preparazione dell’infusione, riduce il rischio di ritardi nelle forme refrattarie.
È un cambio culturale: l’infusione non è più “ultima spiaggia”, ma parte integrante del percorso.
La gestione dell’anafilassi refrattaria: Il documento riprende la definizione del 2020, cioè Refrattaria = anafilassi + gestione appropriata + ≥3 dosi di epinefrina oppure inizio infusione IV.
I numeri epidemiologici citati giustificano l’aggressività del percorso terapeutico: 0,4% nel registro europeo (n=11.596); 2,1% nei pronto soccorso pediatrici nordamericani (n=5.641); mortalità: 26,2% vs 0,4% nelle forme severe non refrattarie.
Il documento smonta due convinzioni diffuse e cioè che dopo due dosi IN si debba necessariamente passare a IM e che l’adrenalina IN non possa essere usata come transizione dopo IM. Questa apertura mentale è importante in quanto riconosce che la farmacocinetica reale può essere più complessa della teoria.
Un altro aspetto interessante di questo lavoro è che il documento insiste molto sulla postura, con motivazioni fisiologiche precise: «Non consentite ai pazienti di alzarsi in piedi o camminare, poiché ciò può causare un rapido calo della pressione sanguigna… che può rivelarsi fatale nei pazienti in stato di shock.» È un richiamo fondamentale: la postura è parte della terapia, non un dettaglio.
Per quanto riguarda le dosi, la frequenza e la via di somministrazione:
Frequenza: ogni 5–15 minuti, ogni 5 minuti nelle forme severe. Per la forma IM il documento si basa sulle raccomandazioni del Consensus 2024, non sempre allineate ai produttori, con passaggio a 0,3 mg a 25 kg (non 20 kg come il documento ASCIA).
L’adrenalina IN è ripetibile nella stessa narice. L’adrenalina nebulizzata non conta nel numero totale di dosi per decidere l’infusione.
Il documento è molto chiaro: l’adrenalina non basta, la gestione deve essere simultanea: ossigeno, ventilazione non invasiva, broncodilatatori, fluidi aggressivi (10–20 mL/kg), intubazione precoce nelle ostruzioni parziali persistenti, cricotirotomia se necessario. È un percorso di rianimazione avanzata, non solo allergologico.
Un altro punto essenziale del documento è quello relativo alle implicazioni organizzative, che gli autori considerano il vero punto debole dei sistemi sanitari. Infatti sottolineano “In alcuni centri, le infusioni di epinefrina sono già pronte… In altri centri, la farmacia prepara l’infusione solo dopo aver ricevuto l’ordine… In altri centri ancora, è l’équipe medica a occuparsi della preparazione dell’infusione.” Quindi , una grande variabilità di comportamenti. E concludono che la gestione dell’anafilassi refrattaria dipende più dall’organizzazione che dalla farmacologia. Per un sistema come quello italiano, con differenze tra pronto soccorso, ambulatori, guardia medica, pediatria territoriale, questo è un punto di riflessione strategico.
Infine, gli autori dichiarano i limiti del documento e direzioni future: “Raccomandiamo vivamente di condurre uno studio clinico randomizzato controllato (RCT) che metta a confronto le diverse vie di somministrazione dell’adrenalina”. E aggiungono che finché non avremo questi dati: l’equivalenza IM/IN resta presunta, il percorso clinico è pragmatico, non definitivo, la gestione deve restare flessibile e basata sul giudizio clinico.
Per concludere, si tratta di un documento che può davvero cambiare la pratica clinica quotidiana, soprattutto nei contesti dove l’adrenalina IM non è sempre immediatamente disponibile o dove la gestione dell’anafilassi è affidata a personale non specialistico.
