Stampa Sintesi e commento in italiano a cura della Dott.ssa Martina Sordoni
Cecchi L, Musarra A, Jaubashi K, Marra AM, Martini M, Papia F, Valenti G, Yang B, Vaghi A, Bilò MB. Pollen-induced asthma: diagnostic and therapeutic implications. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2025 Sep;57(5):211-227. doi: 10.23822/EurAnnACI.1764-1489.408. Epub 2025 Sep 2. PMID: 40891381
L’asma indotto da pollini (Pollen-Induced Asthma, PIA) può essere considerato un fenotipo specifico di asma. Tale proposta nasce dall’evidenza crescente che l’esposizione stagionale ai pollini non rappresenta soltanto un fattore scatenante aspecifico, ma un determinante patogenetico centrale in un sottogruppo ben definito di pazienti, con caratteristiche cliniche, biologiche e di risposta terapeutica peculiari.
L’allergenicità dei pollini dipende non solo da fattori genetici e ambientali, ma anche dalla presenza di componenti immunostimolanti della matrice pollinica, in grado di amplificare l’infiammazione delle vie aeree. Questo contribuisce a definire un quadro clinico distinto, che giustifica un approccio diagnostico e terapeutico mirato. Il riconoscimento del PIA come fenotipo clinico si fonda su due principali linee di evidenza.
Da un lato, l’esperienza clinica mostra come nei pazienti sensibilizzati a pollini specifici si osservi un incremento stagionale di sintomi respiratori, esacerbazioni, compromissione della funzione polmonare e biomarcatori di infiammazione di tipo 2, con remissione o marcata attenuazione dei sintomi al di fuori del periodo di esposizione.
Dall’altro lato, studi di cluster analysis condotti su ampie coorti internazionali (come SARP e U-BIOPRED) hanno identificato gruppi di pazienti con asma allergica lieve-moderata, esordio precoce, atopia ed eosinofilia, compatibili con il profilo del PIA. Nonostante con differenze metodologiche, emergono elementi comuni che rafforzano la validità del concetto di “asma indotto da pollini” come entità clinicamente rilevante.
Un aspetto cruciale di tale fenotipo riguarda la diagnosi: la probabilità di identificare correttamente il PIA varia significativamente a seconda del periodo dell’anno in cui viene effettuata la valutazione. Durante la stagione pollinica, i pazienti sensibilizzati sono generalmente sintomatici, mentre nei periodi extra-stagionali possono risultare asintomatici, con test funzionali spesso normali. Questo comporta un rischio concreto di sottodiagnosi o diagnosi errata.
Per tale motivo, è stato proposto un iter diagnostico (Figura 1) che tenga conto della stagionalità dei sintomi e dell’esposizione pollinica. Il punto di partenza è un’anamnesi accurata, finalizzata a documentare la correlazione temporale tra sintomi respiratori e periodo pollinico. I test allergologici (skin prick test e IgE specifiche) devono essere interpretati alla luce della rilevanza clinica della sensibilizzazione, evitando di attribuire significato patologico a positività non correlate ai sintomi.
La conferma diagnostica richiede la documentazione di una variabilità stagionale della funzione respiratoria. La spirometria con test di broncodilatazione rappresenta l’esame di prima linea, anche in assenza di ostruzione franca, poiché nei pazienti con PIA la spirometria può risultare normale, soprattutto quando il sintomo prevalente è la tosse. Quando l’esame spirometrico non è disponibile, il documento GINA suggerisce l’uso del Peak Expiratory Flow (PEF) per valutare la variabilità eccessiva della funzione espiratoria, sebbene con minore affidabilità.
In caso di test di broncodilatazione negativo, la diagnosi non può essere esclusa e può rendersi necessario ricorrere a test di provocazione bronchiale diretta (metacolina) o indiretta (mannitolo) durante la stagione pollinica. La misurazione dell’ossido nitrico esalato (FeNO) è fortemente raccomandata come indicatore di infiammazione di tipo 2 e può risultare utile anche in fase pre-stagionale.
A differenza di altri fenotipi asmatici, nel PIA il principale fattore di rischio per le esacerbazioni è identificabile e direttamente correlato: l’esposizione ai pollini. Pertanto, le informazioni ottenute dagli strumenti di valutazione devono essere sempre contestualizzate al periodo dell’anno e al calendario pollinico.
I pollini agiscono sia come fattore predisponente, aumentando l’infiammazione di tipo 2 e l’iperreattività bronchiale, sia come trigger diretto dei sintomi. Tuttavia, l’intensità e l’impatto clinico dell’esposizione variano notevolmente in relazione a fattori aerobiologici, climatici e individuali; per tale motivo, nel PIA la stratificazione del rischio dovrebbe essere effettuata preferibilmente in fase pre-stagionale, al fine di identificare la strategia farmacologica più appropriata.
Figura 1 – Asma indotto da pollini: Diagnosi
Gli autori propongono una stratificazione del rischio stagionale basata su una combinazione di elementi clinici (storia di esacerbazioni, frequenza e tipo di sintomi, presenza di rinite allergica e altre comorbidità), funzionali e biologici. Biomarcatori come FeNO ed eosinofili circolanti, se misurati in fase pre-stagionale, possono fornire indicazioni utili sul rischio di mancato controllo durante la stagione pollinica. Inoltre, un calo concomitante di FEV₁ e FVC al test della metacolina identifica pazienti, anche con asma lieve, a rischio di episodi di asma quasi fatale, attribuibili ad un’ostruzione simultanea delle vie aeree prossimali e distali.
Sulla base della stratificazione del rischio, gli autori propongono un algoritmo terapeutico specifico per il PIA (Figura 2). Nei pazienti a basso rischio possono essere considerati approcci flessibili, come l’uso di ICS/formoterolo al bisogno o la somministrazione di ICS a basso dosaggio ogni volta che viene assunto un SABA, con la raccomandazione di intensificare il trattamento in caso di aumento della frequenza dei sintomi.
Nei soggetti ad alto rischio, invece, è indicata una terapia di mantenimento con ICS (± LABA) e SABA al bisogno, oppure la strategia MART con ICS/formoterolo fin dall’inizio del periodo di esposizione. La potenza della terapia con ICS (media o alta) dipende dal giudizio clinico, ma generalmente il dosaggio medio risulta sufficiente. L’obiettivo è garantire una protezione bronchiale adeguata prima dell’esposizione massiva all’allergene, tenendo conto della rapida variabilità della concentrazione pollinica. In pazienti selezionati, che presentano perdita di controllo dell’asma esclusivamente stagionale, può essere presa in considerazione una terapia stagionale, purché supportata da un’attenta valutazione del rischio.
L’immunoterapia allergene-specifica (AIT) è considerata l’unico intervento in grado di modificare la storia naturale della malattia e garantire benefici a lungo termine. L’AIT è raccomandata nei pazienti con PIA in cui vi sia una chiara dimostrazione del ruolo causale dell’allergene e un adeguato controllo dell’asma. In particolare, nei pazienti con concomitante rinite allergica, l’AIT può ridurre il carico farmacologico e migliorare il controllo globale della malattia.
Figura 2 – Asma indotto da pollini: Terapia
Take-Home Message
Il position paper fornisce una solida base concettuale e pratica per riconoscere l’asma indotto da pollini come un fenotipo specifico, caratterizzato da lunghi periodi asintomatici alternati a fasi di elevato rischio legate all’esposizione stagionale. L’integrazione di anamnesi stagionale, marker oggettivi e stratificazione del rischio consente di adottare un approccio terapeutico personalizzato, orientato alla prevenzione delle esacerbazioni e al miglioramento del controllo della malattia. Questo modello rappresenta un’evoluzione rilevante nella gestione dell’asma allergica e offre strumenti concreti per la pratica clinica dell’allergologo.
